コンビニ決済 お申込フォーム(1名申込)
お手数をお掛け致しますが、参加者の情報をご入力ください。
カテゴリー 参加を希望するカテゴリーをお選びください。



お名前 (姓)   (名)
生年月日    
ご住所
電話番号
メールアドレス
Q1 どのような趣味を持つお相手が気になりますか?(1つだけ選んでください)
Q2 お相手にのぞむ内面的なものは?(1つだけ選んでください)
Q3 お相手の職業の希望は?(1つだけ選んでください)
Q4 少し現実的な大切な質問です(1つだけ選んでください)

送信後に表示される払込票番号の有効期限はお申し込みから 3日間 となっております。
有効期限内にコンビニエンスストア店頭にてお支払手続きをお済ませください。