口座登録受付フォーム

お客様情報
口座名義名 *
口座名義名(カナ) *
郵便番号 *	例）123-4567
住所 *
電話番号 *	ハイフンなし
生年月日 *	例）19820101
性別 *	男女
	※ご登録される口座の通帳をご準備の上、お申込下さい。